¿Qué otros usos tiene la prueba de esfuerzo electrocardiográfica además de descartar la presencia de enfermedad coronaria isquémica?

La prueba de esfuerzo se usa frecuentemente como método diagnóstico para descartar la presencia de isquemia coronaria, haciéndolo con una especificidad del 90%. Sin embargo, ésta puede tener una capacidad pronóstica en cuanto al riesgo de mortalidad a un año. Este pronóstico puede hacerse si se tienen en cuenta otras variables adicionales al resultado positivo o negativo de la prueba. Por esta razón, se recomienda tener en cuenta los siguientes datos complementarios en el informe de prueba de esfuerzo:

¿Debe ordenarse siempre un MAPA (monitoreo ambulatorio de presión arterial) para hacer el diagnóstico de hipertensión?

De acuerdo con la recomendación de la Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud y protección social de Colombia, en caso de hallar valores de presión arterial en consultorio entre 140-159/90-99 mmHg, debe preferirse confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial utilizando automonitoreo en casa o MAPA, este último con mejor rendimiento. Puesto que la comparación entre el MAPA y la medición clínica que se hizo en ocho estudios (tres meta-análisis) incluyendo más de 23.000 sujetos, encontró que el MAPA es un mejor predictor del desarrollo de eventos cardiovasculares que la medición clínica. Además, los estudios que indagaron sobre costo-efectividad en otros países demostraron que el MAPA es una herramienta costo efectiva, y el grupo de evaluación económica de la guía colombiana considera que el costo del MAPA y de atención de los desenlaces es muy probablemente más económico en nuestro país. Por último, durante el seguimiento de pacientes con HTA, debe preferirse usar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC).

¿Qué es un monitoreo ambulatorio de presión arterial con parámetros hemodinámicos?

Los parámetros hemodinámicos se refieren a las medidas de la función arterial tales como la velocidad de onda de pulso que identifica la presencia de rigidez arterial; el índice cardiaco para determinar el volumen sanguíneo utilizado por el sistema; y la resistencia vascular periférica que da cuenta de la vasoconstricción distal. Con estas variables se identifica la etiología de la hipertensión y, por lo tanto, orientan el abordaje terapéutico adecuado para cada paciente.

¿Qué es una cardioimpedancia y para qué sirve? (Diferencia con el tilt-test)

La cardiografía de impedancia es una técnica no invasiva que permite una determinación rápida, continua y reproducible del gasto cardiaco latido a latido. Mide los cambios en la resistencia eléctrica del tórax que se producen por las variaciones en el volumen sanguíneo en la aorta durante el ciclo cardiaco. La medición continua del cambio en la impedancia o las fluctuaciones del volumen sanguíneo durante la sístole y la diástole, permite determinar el volumen latido, el gasto cardiaco, la contractilidad miocárdica y el contenido total de fluido del tórax. Entre las ventajas de esta técnica se incluyen su fácil implementación y asequibilidad, así como la posibilidad de ser realizada por prácticamente cualquier miembro del equipo de salud. La precisión de la cardiografía de impedancia ha sido validada en numerosos estudios en diferentes escenarios clínicos: hipertensión arterial, falla cardiaca, hipertensión pulmonar, optimización de la terapia de resincronización cardiaca y en pacientes críticos, situaciones en las que provee información sobre el estado hemodinámico sin los riesgos de otras técnicas invasivas o mínimamente invasivas. Es además un método de fácil aplicación y costo-efectivo para el diagnóstico y seguimiento de la respuesta a las intervenciones terapéuticas en múltiples patologías. La técnica representa así un cambio en los paradigmas del monitoreo hemodinámico.

¿Se debe ordenar una ecocardiografía siempre que se diagnostique por primera vez la hipertensión?

De acuerdo a la recomendación de la Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud y protección social de Colombia, en el contexto de hipertensión arterial sin otros antecedentes de importancia debe descartarse el diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). En ese sentido, el electrocardiograma tiene un papel muy limitado en la tamización de HVI en pacientes con diagnóstico reciente de HTA. Aunque la ecocardiografía tendría un adecuado rendimiento diagnóstico y sensibilidad al cambio, la prevalencia de HVI en pacientes con HTA no complicada en el nivel primario y secundario de atención sería relativamente baja. Por tanto, el uso de la ecocardiografía puede ser útil en pacientes con mayor probabilidad (pre-test) de HVI o que se encuentren en tratamiento luego de haber sido diagnosticados. De esa manera, En pacientes historia de HTA de por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA refractaría o con enfermedad renal crónica estadio II o superior, se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular. Por último, en pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la prueba entre 6 y 24 meses para evaluar cambios respuesta.

¿Está indicado el ejercicio en un paciente con falla cardiaca compensada y una fracción de eyección del 20%?

Actualmente hay evidencia del efecto del entrenamiento con ejercicio en la capacidad física en pacientes con falla cardiaca. Se ha demostrado que con éste logran mejorar la clase funcional y la calidad de vida, lo cual se explica por adaptaciones tanto periféricas (aumento del metabolismo oxidativo, mejoría de la función endotelial, disminución de la resistencia vascular periférica) como centrales (antirremodelamiento miocárdico, aumento de la fracción de eyección). Si bien se ha visto una reducción en las consultas a los servicios de urgencias y hospitalización, aún se debaten los efectos que puede tener el ejercicio a largo plazo sobre la mortalidad.

¿Qué utilidad tiene un programa de entrenamiento físico en pacientes con arterias no revascularizables y angina de esfuerzo?

El ejercicio aeróbico en pacientes con arterias no revascularizables y angina de esfuerzo tiene un efecto anti-isquémico fundamentado en un modelo fisiológico de pre-acondicionamiento el cual aumenta el umbral de la angina y la capacidad física de las personas. Los períodos cortos y repetitivos de isquemia, separados de manera intermitente por reperfusión durante el entrenamiento físico, llevan a adaptaciones miocárdicas caracterizadas por una mayor resistencia a subsecuentes episodios de isquemia prolongados. La protección miocárdica del pre-acondicionamiento isquémico, inducido por el ejercicio, podría limitar el tamaño del infarto ante un evento coronario agudo, disminuir la incidencia de arritmias ventriculares asociadas con la isquemia-reperfusión y mejorar el rendimiento miocárdico durante los episodios repetitivos de isquemia.

¿Cuál es la utilidad del entrenamiento de intervalos de alta intensidad para el control metabólico en pacientes con diabetes tipo 2?

El entrenamiento de intervalos de alta intensidad es un tipo de ejercicio físico que se caracteriza por breves períodos intermitentes de actividad física a una alta intensidad, intercalados con períodos de descanso o ejercicio de menor intensidad, en sesiones de menor duración y volumen. Las adaptaciones producto de este tipo de entrenamiento son variables y dependen particularmente de aspectos fisiológicos específicos relacionados con la naturaleza del estímulo utilizado como la intensidad, la duración y el número de intervalos realizado, así como también, de las características de los períodos de recuperación.

En personas con diabetes mellitus tipo 2, el entrenamiento de intervalos de alta intensidad comparado con el aeróbico continuo, es más eficiente en incrementar la capacidad física cardio-respiratoria, y más efectivo en aumentar el co-activador 1 α del receptor γ activado del proliferador del peroxisoma (PPAR γ) y mejorar el metabolismo de la glucosa. Actualmente se plantea que este tipo de entrenamiento, genera un mayor estímulo muscular y depleción del glucógeno durante las sesiones agudas, lo cual podría explicar las adaptaciones fisiológicas descritas a mediano y largo plazo.